Próby wątrobowe: normy ALT, AST, GGTP, bilirubiny i co zrobić z wynikiem

Gwiazdka przy ALT to częsta niespodzianka w badaniach okresowych. Brytyjskie wytyczne BSG przytaczają dane, według których około 20 procent oznaczeń wątrobowych było nieprawidłowych, a w innym badaniu 30 procent zleceń miało co najmniej jeden wynik poza zakresem. Według tych samych wytycznych większość takich osób nie będzie potrzebować specjalisty, ale wynik trzeba wyjaśnić.

Co mierzy każdy parametr

ALT, AST i fosfataza zasadowa są wskaźnikami uszkodzenia wątroby. O tym, jak wątroba pracuje, więcej mówią albumina, bilirubina i czas protrombinowy (INR).

• ALT (alaninoaminotransferaza) występuje głównie w komórkach wątroby, dlatego jest najbardziej swoistym wskaźnikiem ich uszkodzenia.
• AST (asparaginianoaminotransferaza) jest także w mięśniu sercowym, mięśniach szkieletowych, nerkach i mózgu. Wzrost samego AST przy prawidłowym ALT kieruje uwagę raczej na mięśnie lub serce.
• Fosfataza zasadowa (ALP) rośnie, gdy utrudniony jest odpływ żółci, ale pochodzi też z kości i łożyska. Fizjologicznie jest wyższa u rosnących dzieci, w ciąży i u kobiet po pięćdziesiątce.
• GGTP pomaga ustalić, czy podwyższona fosfataza pochodzi z wątroby. Jest mało swoista: najczęściej podnoszą ją otyłość, alkohol i leki, a ACG odradza badanie jej przesiewowo, gdy reszta wyników jest w normie.
• Bilirubina powstaje z rozpadu starych krwinek czerwonych. Izolowany wzrost bilirubiny pośredniej (niesprzężonej) przy prawidłowych enzymach to najczęściej zespół Gilberta, który ma od 5 do 8 procent ludzi. Bilirubina zwykle nie przekracza wtedy 3 mg/dl, czyli około 51 µmol/l.

Normy, czyli zakres z twojego laboratorium

Punktem odniesienia jest zakres obok wyniku, bo górne granice ALT i AST różnią się między laboratoriami. ACG proponuje własne progi dla zdrowych osób: ALT od 29 do 33 IU/l u mężczyzn i od 19 do 25 IU/l u kobiet. Wynik w normie nie wyklucza choroby: w stłuszczeniu przy prawidłowych aminotransferazach może toczyć się istotne zapalenie.

Stosunek AST do ALT jako wskazówka

W większości chorób wątroby, w tym w stłuszczeniu i przewlekłym wirusowym zapaleniu, ALT jest wyższe od AST. Przewaga AST nad ALT kieruje uwagę na alkohol. W alkoholowej chorobie wątroby około 90 procent chorych ma AST wyższe niż ALT, a ponad 70 procent stosunek powyżej 2, przy czym same wartości rzadko przekraczają 300 IU/l. W marskości z dowolnej przyczyny AST też bywa wyższe, ale stosunek zwykle nie przekracza 2.

Najczęstsza przyczyna: stłuszczenie wątroby

Europejskie wytyczne z 2024 roku zamiast NAFLD używają nazwy MASLD, czyli stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi. Rozpoznaje się ją, gdy nie ma szkodliwego picia alkoholu ani innej uchwytnej przyczyny stłuszczenia, a stłuszczeniu towarzyszy przynajmniej jeden z czynników: nadwaga lub duży obwód talii, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, ciśnienie od 130/85 mmHg, wysokie triglicerydy albo niski cholesterol HDL. MASLD dotyczy ponad 30 procent dorosłych na świecie i jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby. Według BSG większość dorosłych z nieprawidłowymi próbami wątrobowymi ma właśnie metaboliczną albo alkoholową chorobę wątroby.

Na stłuszczenie metaboliczne wskazuje łagodny wzrost z przewagą ALT u osoby z takimi czynnikami. ACG każe wtedy myśleć o nim w pierwszej kolejności. Alkohol i metabolizm mogą jednak działać razem: przy piciu od 20 do 50 g alkoholu dziennie u kobiet i od 30 do 60 g u mężczyzn wytyczne mówią o MetALD, czyli stłuszczeniu z obu przyczyn naraz. Powyżej tych ilości to już alkoholowa choroba wątroby.

U osób z nadwagą podstawą leczenia jest redukcja masy ciała. Wytyczne europejskie zalecają trwałą utratę co najmniej 5 procent masy ciała, żeby zmniejszyć ilość tłuszczu w wątrobie. Cel 7–10 procent ma łagodzić zapalenie, a co najmniej 10 procent poprawiać włóknienie.

Co jeszcze podnosi ALT

• Ciężki trening. W badaniu Petterssona u 14 zdrowych mężczyzn nienawykłych do ciężarów godzina ćwiczeń siłowych podniosła AST, ALT i kinazę kreatynową (CK) na co najmniej 7 dni, a ALT bywało podwyższone jeszcze po 10 do 12 dniach. Po takim wysiłku badanie lepiej powtórzyć po około dwóch tygodniach bez ciężkiego treningu, razem z CK.
• Leki. Najczęściej antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, statyny i leki przeciwgruźlicze. Statyny mogą podwyższać enzymy, ale ciężkie uszkodzenie wątroby zdarza się po nich rzadko. Przy ALT powyżej 1000 IU/l lekarz musi dokładnie wypytać o paracetamol, także w lekach złożonych.
• Suplementy i zioła. Same bywają przyczyną uszkodzenia wątroby, na przykład ekstrakt z zielonej herbaty. Powiedz o nich lekarzowi.
• Rzadsze przyczyny. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, hemochromatoza, choroba Wilsona, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, celiakia i choroby tarczycy.

Kiedy powtórzyć, a kiedy USG

ACG zaleca najpierw potwierdzić nieprawidłowość powtórką albo badaniem wyjaśniającym, na przykład GGTP przy wysokiej fosfatazie. Brytyjskie wytyczne BSG idą dalej: samo powtarzanie ma sens tylko wtedy, gdy znana jest ostra przyczyna i duża pewność, że po niej wynik wróci do normy. W innym razie już pierwszy nieprawidłowy wynik powinien uruchomić szukanie przyczyny.

W tę diagnostykę wchodzą USG jamy brzusznej, badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, markery autoimmunologiczne i żelazo. ACG zaleca USG każdemu z łagodnie podwyższonym ALT i czynnikami metabolicznymi, a przy wysokiej fosfatazie USG prawego podżebrza. Prawidłowe USG nie wyklucza łagodnego stłuszczenia, bo badanie wychwytuje je czule dopiero, gdy stłuszczonych jest ponad 30 procent komórek. Przy rozpoznanym MASLD kolejnym krokiem jest wskaźnik włóknienia FIB-4. Wynik poniżej 1,3 (po 65. roku życia poniżej 2,0) oznacza niskie ryzyko zaawansowanego włóknienia, wyższy kieruje na elastografię. U osób przed 35. rokiem życia FIB-4 jest mało wiarygodny.

Zażółcenie skóry lub białek oczu z nagłym silnym bólem brzucha albo wysoką gorączką z dreszczami, a także splątanie czy nietypowa senność przy świeżym zapaleniu wątroby, to powód, żeby wezwać pogotowie albo jechać na SOR. Samo zażółcenie, bez bólu i gorączki, wymaga pilnej wizyty u lekarza.

Czego nie robić

• Kuracji „oczyszczających”. Wytyczne EASL nie zalecają przy stłuszczeniu suplementów, bo brakuje dowodów ich skuteczności. Część ziół, jak podkreśla ACG, sama szkodzi wątrobie.
• Liczenia na ostropest. Sylimaryna z ostropestu może obniżyć ALT i AST, ale w nielicznych małych badaniach nie poprawiła obrazu wątroby w biopsji.
• Odstawiania przepisanych leków na własną rękę, także statyn.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.